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Le traitement chirurgical des varices

L’opération des varices a été révolutionnée par l’apport du doppler-échographie et par la pratique de l’ anesthésie locale par tumescence le long de la veine.

Cette anesthésie locale par tumescence a aussi permis au laser endoveineux de se développer.

1. Chirurgie des varices mini-invasive

Cette chirurgie sera mini-invasive et à la carte car elle ne s’adresse qu’aux veines malades en respectant toujours les veines saines ou peu dilatées (qui peuvent éventuellement, un jour, servir de matériel de remplacement artériel : pontage).

L’immense majorité des patients entre le matin et sort le jour même (chirurgie ambulatoire) avec une jambe sans hématomes. Seuls quelques « bleus » ou ecchymoses peuvent apparaître le lendemain.

Le port de bandes à varices n’est plus nécessaire à la sortie de la clinique.

La sortie se fera donc le jour même de l’opération des varices, simplement avec des bas de contention permettant de se chausser normalement et de marcher dès la sortie.

L’arrêt de travail est réduit de 2 à 8 jours selon notre expérience (plus de 15 000 varices opérées en ambulatoire sous anesthésie locale par tumescence).

Le nombre de récidives est réduit à moins de 5% à 10 ans sous réserve d’avoir contrôlé le geste par une échographie au 15ème jour et bien sûr d’être suivi par son angiologue pour la sclérothérapie complémentaire.

  • La chirurgie des varices doit respecter toutes les règles de la chirurgie esthétique (fils résorbables, très fins, pas de fils sur la peau, simples stéristrips).
  • Les cicatrices sont punctiformes sur la jambe et de 2 à 3 cm à l'aine. Seuls des stéristrips dechirurgie esthétique sont appliqués sur les cicatrices et il n'y a pas de fils sur la peau.
  • Les cicatrices ne seront plus visibles à distance.

Enfin, depuis peu (et nous sommes l’une des rares équipes à le pratiquer de façon régulière), le geste opératoire est contrôlé par un écho-doppler au 15ème jour qui permettra de vérifier que rien n’a été omis et sera le point de départ du suivi post-opératoire indispensable (par l’angiologue du patient).

Le respect de l’ensemble de cette procédure permet d’assurer au patient qu’aucun honoraire supplémentaire (en dehors de celui de l’intervention) ne sera demandé si une éventuelle et rare récidive survient à distance.

2. Le doppler échographie

Il est pratiqué par un angiologue spécialisé :

  • Lui seul permet de mesurer les varices, de définir le sens de circulation du sang, de localiser les points de fuite et donc confirmer l’incontinence de la varice. Une veine incontinente(varice) est une veine qui fonctionne à contre-courant.
  • C’est donc lui seul qui permet de porter une indication de traitement réfléchi et adapté sur la cartographie des varices visualisées sur un schéma. Cette carte montre le sens de circulation des varices (vers le haut ou vers le bas) et la localisation précise des points de fuite.

Cette cartographie est indispensable et doit être effectuée à 3 reprises :

  • Avant la décision de traitement pour :
  • La veille du traitement par laser endoveineux ou de l’opération des varices pour :
    • guider le geste en réalisant une cartographie veineuse,
    • bien visualiser les anomalies de position des varices qui sont très fréquentes (source de récidive),
    • orienter le geste chirurgical,
    • ne rien omettre (varices non visibles à l’œil nu),
    • réaliser des cicatrices esthétiques et punctiformes car bien guidées.
    • C'est la « carte » de l'opération
  • Après l’opération des varices pour :
    • contrôler l’efficacité du geste, c'est-à-dire, bien vérifier que l’ensemble des varices a bien été retiré.

3. L’anesthésie locale par tumescence

Elle seule permet une chirurgie « atraumatique », la moins douloureuse possible tout en étant complète.

Elle a, dans notre équipe, remplacé de façon quasi systématique l’anesthésie générale ou la rachi-anesthésie.

En effet, l’anesthésie générale et la rachi-anesthésie entraînent toutes les deux une dilatation des varices et augmentent le saignement lors de l’opération, obligeant une hospitalisation de quelques jours (les hématomes sont alors fréquents, source de douleurs, d’incapacité socio-professionnelle longue. Le taux de récidives est important de 30 à 50% à 5 ans dans les statistiques publiées).

Il est essentiel de ne pas confondre l’anesthésie locale massive (rachi-anesthésie, péri-durale) avec l’anesthésie locale par tumescence le long des veines. Celle-ci permet d’anesthésier uniquement la varice opérée par une anesthésie autour de la veine, très localisée dont l’intérêt est de :

  • décoller la veine que l’on n’aura pas besoin d’arracher,
  • de fermer la varice, ce qui va la vider de son sang.

Les hématomes sont donc exceptionnels, tout au plus quelques « bleus » peuvent apparaître.

Cette anesthésie locale facilite l’invagination qui consiste à retirer la veine en la retournant. Un fil passé à l’intérieur de la varice permet de la retourner comme le doigt d’un gant.

Cela évite les traumatismes à l’extérieur de la veine (graisse péri-veineuse ou nerf satellite de la veine) ; les hématomes et les douleurs comme les névralgies sont donc exceptionnels.

L’association d’une cartographie parfaite pré-opératoire et d’une intervention sous anesthésie locale par tumescence nous permet de réaliser une chirurgie des varices plus douce, plus précise, plus esthétique (car l’écho-doppler de marquage pratiqué la veille permet de trouver immédiatement, sous le bistouri, les veines les plus petites et les plus enfouies sans être gêné par le saignement).

Cette anesthésie locale par tumescence est toujours pratiquée par notre équipe du fait de son action précise (autour de la veine). Cependant, elle peut être complétée à la demande du patient par une petite « neuroleptanalgésie » afin que le patient, du fait de son éventuelle appréhension, « ne voit rien ou n’entende rien », s’il le souhaite.

Quoi qu’il en soit, cette chirurgie douce sous anesthésie locale par tumescence sera toujours mini-invasive et esthétique.


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